Étude de lisibilité de la notice : exigences AMM et méthodologie

Depuis 2005, les études de lisibilité constituent une exigence réglementaire importante pour les demandes d'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) des médicaments en Europe.

Leur objectif est simple en apparence : s'assurer que les patients peuvent trouver et comprendre les informations importantes contenues dans la notice , notamment celles relatives à la sécurité et au bon usage du médicament.

Mais en pratique, comment réaliser une étude de lisibilité ? Quels participants inclure ? Quels critères permettent de conclure à la réussite de l'étude ? Et peut-on, dans certains cas, éviter de réaliser une nouvelle étude ?

Un cadre réglementaire européen précis

Les exigences relatives à la lisibilité de la notice patient découlent notamment de l'article 59(3) de la directive 2001/83/CE, modifiée par la directive 2004/27/CE .

Elles sont précisées dans la Guideline on the readability of the labelling and package leaflet of medicinal products for human use , qui constitue la référence européenne pour la conduite de ces études.

En France, l'ANSM a également publié des recommandations pratiques relatives à la conduite des tests de lisibilité.

L'étude intervient notamment dans le cadre d'une demande initiale d'AMM et peut également être nécessaire lorsque des modifications importantes de la notice sont introduites.

L'objectif n'est pas simplement de démontrer que la notice est « facile à lire » .

Il s'agit de démontrer que les utilisateurs sont capables de retrouver les informations importantes et de les comprendre correctement.

Commencer par les messages clés

Une étude de lisibilité ne commence pas par le recrutement des participants.

La première étape consiste à identifier les messages importants à évaluer dans la notice , en particulier ceux qui concernent la sécurité et le bon usage du médicament.

Ces messages servent ensuite à construire le questionnaire utilisé lors des entretiens.

Les questions doivent permettre d'évaluer notamment :

- La capacité du participant à localiser l'information recherchée ;

- Sa capacité à comprendre cette information ;

- Et, lorsque cela est pertinent, sa capacité à comprendre ce qu'il doit faire.

Le questionnaire doit être adapté au médicament concerné et couvrir les principales problématiques de sécurité et de bon usage. La guidance européenne recommande notamment de définir les réponses attendues et de prévoir des critères d'évaluation rigoureux.

Les questions doivent également être formulées de manière à ne pas donner directement la réponse au participant. Leur ordre peut être randomisé afin d'éviter qu'il ne soit simplement guidé par l'ordre de présentation des informations dans la notice.

Quels participants inclure ?

La sélection des participants est un élément essentiel de la validité de l'étude.

L'objectif n'est pas de recruter des personnes particulièrement familières avec le médicament, ni de constituer un échantillon représentatif de la population générale au sens statistique.

Il faut plutôt s'assurer que les participants correspondent aux utilisateurs auxquels la notice est destinée .

Plusieurs caractéristiques peuvent donc être prises en compte :

- Âge ;

- Niveau d'éducation ;

- Sexe ;

- Familiarité avec les informations de santé ;

- Contexte d'utilisation du médicament ;

- Caractéristiques particulières de la population cible.

Une attention particulière doit être portée aux populations spécifiques. Par exemple, lorsque le médicament est destiné à des enfants, les personnes interrogées peuvent être des parents ou des personnes qui prennent effectivement en charge l'administration du médicament.

Les professionnels de santé ne constituent généralement pas la population cible d'une étude destinée aux patients, sauf lorsque leur implication dans l'administration ou l'utilisation du médicament justifie leur inclusion.

Enfin, les personnes ayant une connaissance approfondie du médicament ne sont généralement pas adaptées à la phase principale de l'étude. Elles peuvent toutefois être utilisées lors de la phase pilote.

Comment se déroule une étude de lisibilité ?

La méthodologie repose généralement sur une phase pilote , suivie de deux séries de 10 participants.

1. La phase pilote

Une phase pilote de quelques participants, généralement 3 à 6, permet de vérifier que :

- Les questions sont compréhensibles ;

- Le questionnaire fonctionne comme prévu ;

- Les premières difficultés éventuelles de la notice peuvent être identifiées.

Les participants de cette phase peuvent être différents de ceux recrutés pour la phase principale.

Les résultats du pilote ne sont pas inclus dans l'analyse finale.

Cette phase permet notamment d'apporter des ajustements au questionnaire ou à la notice avant le lancement de l'étude principale.

2. Première série : 10 participants

Une première série de 10 participants est ensuite réalisée.

Les résultats sont analysés afin d'identifier les éventuelles difficultés rencontrées et, si nécessaire, de modifier la notice.

3. Seconde série : 10 nouveaux participants

Une seconde série de 10 participants est réalisée sur la version modifiée de la notice, le cas échéant.

Les participants doivent être différents de ceux des séries précédentes.

L'objectif est d'obtenir des résultats satisfaisants sur 20 participants au total , hors phase pilote. La guidance européenne prévoit précisément cette logique itérative : analyser les résultats, apporter les modifications nécessaires, puis vérifier les résultats sur une nouvelle série de participants.

Si des difficultés persistent, des participants supplémentaires peuvent être nécessaires.

Quels sont les critères de réussite ?

C'est probablement l'un des points les plus importants à comprendre.

Le test est considéré comme positif lorsque, pour chaque question :

- 90 % des participants sont capables de localiser l'information recherchée ;

- et, parmi eux, 90 % sont capables de la comprendre.

Cela conduit à un minimum de 80 % de participants ayant à la fois localisé et compris l'information , soit 16 participants sur 20.

Prenons un exemple.

Pour une question donnée, 18 participants sur 20 trouvent correctement l'information.

Parmi ces 18 participants, 17 la comprennent correctement.

Le critère est alors satisfait :

- Localisation : 18/20 = 90 % ;

- Compréhension : 17/18 environ 94 %.

En revanche, il ne faut pas calculer une moyenne globale sur l'ensemble des questions .

Chaque question doit être analysée individuellement.

C'est essentiel : une moyenne générale pourrait masquer une difficulté importante sur un message de sécurité particulier.

Que doit contenir le rapport ?

L'étude ne s'arrête pas à la réalisation des entretiens.

Le rapport doit permettre de comprendre ce qui a été évalué, auprès de qui, avec quelle version de la notice et avec quels résultats .

Il doit notamment documenter :

- Les objectifs de l'étude ;

- La méthodologie retenue ;

- Les caractéristiques et la justification de la population recrutée ;

- Les versions de la notice évaluées ;

- Les questions utilisées et les réponses attendues ;

- Les résultats obtenus pour chaque question ;

- Les difficultés identifiées ;

- Les éventuelles modifications apportées à la notice ;

- Les résultats des différents cycles de test ;

- Les éléments qualitatifs permettant d'éclairer les résultats quantitatifs ;

- La conclusion sur l'atteinte des critères de réussite.

Les différentes versions de la notice utilisées pendant l'étude doivent également pouvoir être identifiées et comparées.

Le rapport doit ainsi permettre aux autorités de comprendre comment la conclusion a été obtenue , et pas uniquement de présenter un pourcentage final.

Peut-on éviter de réaliser une nouvelle étude ?

Dans certains cas, oui.

La réglementation et les recommandations européennes permettent notamment d'envisager un bridging , c'est-à-dire de s'appuyer sur une étude de lisibilité existante réalisée sur une « notice mère » pour justifier la lisibilité d'une « notice fille » .

Mais le bridging ne consiste pas simplement à démontrer que les deux notices concernent le même médicament ou la même indication.

Il faut notamment pouvoir justifier la comparabilité des deux notices, tant sur leur contenu que sur leur présentation.

La comparaison peut porter sur des éléments tels que :

- La structure et la mise en page ;

- La typographie ;

- Les titres et sous-titres ;

- Les listes ;

- Les couleurs et pictogrammes ;

- Les espacements ;

- Les caractéristiques d'impression.

Il faut également comparer les messages clés , notamment les messages de sécurité.

Le rapport de bridging doit notamment permettre de démontrer la comparabilité entre les deux notices et s'appuyer sur le rapport complet de l'étude réalisée sur la notice mère.

Et si les deux notices ne sont pas complètement équivalentes ?

C'est là qu'intervient la possibilité d'un focus test .

Si la comparaison entre la notice mère et la notice fille fait apparaître des différences susceptibles d'avoir un impact sur la compréhension ou l'utilisation des informations par les patients, une évaluation complémentaire peut être nécessaire.

Cela peut notamment concerner des différences portant sur :

- Les contre-indications ;

- Les précautions d'emploi ;

- La grossesse ;

- Le mode d'administration ;

- Les effets indésirables ;

- Ou tout autre message important pour la sécurité ou le bon usage.

L'objectif est alors de vérifier spécifiquement que les informations nouvelles ou modifiées sont correctement comprises.

Une étude de lisibilité est plus qu'une formalité réglementaire

Une étude de lisibilité ne consiste donc pas simplement à faire lire une notice à 20 personnes et à obtenir un pourcentage de réussite.

La qualité de l'étude dépend de nombreux éléments : les messages sélectionnés, les questions posées, la population recrutée, les critères d'évaluation, les modifications apportées entre les cycles et l'analyse des résultats.

Et surtout, les résultats ne doivent pas seulement permettre de conclure à la conformité de la notice.

Ils peuvent aussi mettre en évidence des problèmes concrets dans la manière dont une information de sécurité est présentée ou comprise.

La lisibilité est donc à la fois une exigence réglementaire et un véritable outil d'amélioration de l'information destinée aux patients.

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